NEUROREHABILITACIÓN
EN ALMERIA

¿Qué es?

La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un déficit adquirido en más de un dominio cognitivo, que representa una pérdida respecto al nivel previo y que reduce de forma significativa la autonomía funcional. La demencia cursa frecuentemente con síntomas conductuales y psicológicos , también denominados síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos.

Los criterios diagnósticos de demencia del (DSM-IV-TR) y de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen como obligatoria la presencia de deterioro mnésico. Sin embargo, ciertas formas de demencia, como la degeneración lobular frontotemporal (DLFT), demencia con cuerpos de Lewy (DLB), demencia asociada a Parkinson (PDD) o demencia vascular (DV), pueden no tener una alteración grave de la memoria hasta fases avanzadas. Ello ha inducido a excluir la obligatoriedad de la amnesia para establecer el diagnóstico sindrómico de demencia. Así, en los criterios de la Sociedad Española de Neurología (SEN) este síntoma ya no figura como obligatorio.

El deterioro cognitivo debe ser prolongado; por ejemplo, los criterios CIE-10 establecen de forma arbitraria una duración mínima de 6 meses. Aunque este plazo es útil para el diagnóstico diferencial de la demencia con el síndrome confusional agudo, en la práctica clínica habitual resulta excesivo, ya que impide calificar de demencia a los casos de evolución subaguda que alcanzan un intenso deterioro en pocas semanas o meses.

¿Cómo se clasifica la demencia?

En la actualidad no disponemos de una metodología específica que permita abordar la clasificación de la demencia según criterios de “medicina basada en la evidencia”. El criterio de clasificación más extendido es el etiológico. Se pueden considerar tres grandes categorías etiológicas: demencias degenerativas primarias (Enfermedad de Alzheimer, Degeneración lobular frontotemporal, Demencia de cuerpos de Lewy, y otras), demencias secundarias y demencias combinadas o mixtas (de etiología múltiple).

Otras formas de clasificar las demencias se basan en la presencia de otros síntomas neurológicos, edad de inicio o distribución topográfica. También se pueden clasificar según criterios no clínicos: neuropatológicos, moleculares, genéticos.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la demencia?

Las manifestaciones clínicas de la demencia son heterogéneas debido a que existen múltiples etiologías, diferentes patrones lesionales y variabilidad en el curso evolutivo.

En la forma de presentación típica de la Enfermedad de Alzheimer aparece inicialmente trastorno de la memoria episódica, porque los circuitos límbicos de la memoria se alteran muy precozmente. Cuando las lesiones se extienden a áreas asociativas temporoparietales posteriores, se hacen evidentes trastornos apráxicos, afásicos y agnósicos.

En la Degeneración lobular frontotemporal puede predominar al comienzo de la enfermedad la alteración de la personalidad y de la conducta social por alteración de las regiones prefrontales, o bien puede destacar una afasia no fluente progresiva por afectación de la región frontal perisilviana del hemisferio dominante, o una alteración destacada del lenguaje en forma de afasia fluente progresiva (demencia semántica) por mayor afectación inicial del lóbulo temporal del hemisferio dominante.

Es frecuente en los diferentes tipos de demencia la alteración de las denominadas funciones ejecutivas o conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad cognitiva y su organización en el tiempo y en el espacio.

La alteración mnésica puede aparecer en cualquier tipo de demencia en algún momento de su evolución. En general, cuando las regiones corticales están más afectadas es previsible encontrar, en combinaciones diversas, afasia, apraxia, agnosia, amnesia y afectación de funciones ejecutivas. Esto sucede en las demencias degenerativas corticales como la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia con cuerpos de Lewy, en atrofias lobulares que cursan con síndromes de afasia progresiva o de apraxia progresiva, en la degeneración corticobasal o la atrofia cortical posterior y en cualquier otra demencia cuyas lesiones se ubiquen preferentemente en la superficie del cerebro (muchos casos de demencia multiinfarto y otros procesos debidos a lesiones cerebrales focales corticales de naturaleza no degenerativa).

Síntomas conductuales y psicológicos de las demencias

Aproximadamente un 80% de los enfermos con demencia presenta síntomas conductuales y psicológicos en algún momento de su evolución. Su presencia, en algunos casos, dificulta el diagnóstico, pero en otros ayuda a la diferenciación del tipo de demencia Por ejemplo, en la Degeneración lobular frontotemporal son más comunes las conductas sociales desinhibidas, alteraciones de la conducta alimentaria o sexual, compulsiones, comportamientos estereotipados y apatía. En la Demencia con cuerpos de Lewy son frecuentes los síntomas psicóticos, en especial las alucinaciones visuales. En las demencias de predominio subcortical son frecuentes la apatía o los síntomas pseudobulbares como risa o llanto espasmódicos.

Las personas con demencia son vulnerables a los cambios en su entorno, lo que puede empeorar tanto los déficits cognitivos como los síntomas conductuales y psicológicos.

Algunas enfermedades que cursan con demencia presentan otros síntomas acompañantes que ayudan al diagnóstico del tipo de demencia, como parkinsonismo, signos de motoneurona movimientos involuntarios, síndrome cerebeloso (ataxias espinocerebelosas), trastornos autonómicos o liberación de los reflejos primitivos. En el caso de la Enfermedad de Alzheimer las manifestaciones motoras son escasas.

¿Cuál es el curso evolutivo natural de las demencias?

Las demencias de origen neurodegenerativo tienen en común un comienzo habitualmente insidioso y un curso evolutivo progresivo.

En fases iniciales y en la mayoría de los casos de Alzheimer se caracteriza por una afectación de la memoria para hechos recientes, a la que se añaden posteriormente déficits en otras funciones cognitivas y un progresivo deterioro en las actividades avanzadas, instrumentales y finalmente básicas de la vida diaria, seguido de deterioro de funciones motoras, con aparición de trastorno de la marcha, temblor, mioclonias, incontinencia de esfínteres, disfagia y, finalmente, inmovilización del paciente y fallecimiento por una complicación intercurrente como tromboembolismo o infecciones. La evolución espontánea de la enfermedad es variable entre unos pacientes y otros, aunque no suele prolongarse más allá de 15 años. Se ha descrito la presencia de mesetas a lo largo del curso evolutivo y de fluctuaciones en el estado mental, si bien éstas son más frecuentes y marcadas en la Demencia con cuerpos de Lewy, por lo que incluso se han incorporado a los criterios diagnósticos de ésta.

La Degeneración lobular frontoemporal , la Demencia con cuerpos de Lewy y las demencias asociadas a parkinsonismo, tienen también una evolución natural hacia el empeoramiento progresivo, a menudo agravado por la presencia del síndrome extrapiramidal, de otras alteraciones motoras (disfagia, disartria) y de disfunción autonómica. En ocasiones la evolución de la degeneración lobular frontotemporal T se acelera por la coexistencia de una enfermedad de motoneurona.

Los Sintomas conductuales y psicológicos complican el curso evolutivo y son causa frecuente de institucionalización precoz y necesidad de tratamiento farmacológico que en ocasiones empeora el déficit cognitivo. Los Sintomas conductuales y psicológicos pueden ocurrir ya en fases iniciales, sobre todo en la DLFT, aunque también son frecuentes en la Enfermedad de Alzheimer (apatía, irritabilidad, trastornos afectivos), en la que tienden a hacerse más frecuentes y graves a medida que la enfermedad progresa.

La evolución de la demencia vascular es menos previsible. Con frecuencia se observa cierta estabilidad durante períodos más o menos largos, aunque un nuevo evento vascular puede provocar un descenso repentino de la función cognitiva, a modo de escalón. En algunos ensayos clínicos se han objetivado dichos períodos de estabilidad, probablemente por el mejor manejo de los factores de riesgo cardiovascular. En otras ocasiones el patrón evolutivo de la DV, especialmente de tipo subcortical, es un deterioro progresivo similar al de las demencias degenerativas. La demencia por infarto estratégico acostumbra a tener un inicio agudo. Algunos síntomas pueden mejorar en los primeros meses y el cuadro residual tiende a permanecer estable.

La evolución natural cognitiva de los tres tipos principales de demencia (Alzheimer, demencia vascular y demencia de cuerpos de Lewy), medida con un test sencillo de cribado como el MMSE, muestra una tasa de deterioro similar, próxima a los 3-4 puntos anuales.

La evolución de las demencias secundarias dependerá de la causa y de la rapidez de instauración del tratamiento si lo hubiera.

Existen diferentes escalas para medir el curso evolutivo de las demencias y que se emplean para el seguimiento clínico y para la evaluación de la respuesta terapéutica en ensayos clínicos.

¿Qué es la enfermedad de Alzheimer?

La EA es una entidad clínico-patológica de naturaleza degenerativa y evolución progresiva, que se caracteriza clínicamente por deterioro cognitivo y demencia y neuropatológicamente por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas. Es el tipo de demencia más frecuente, representa hasta el 70% de los casos de demencia. En la mayoría de casos la presentación es esporádica pero existen casos familiares, algunos de los cuales se asocian a mutaciones conocidas de transmisión autosómica dominante.

El síntoma fundamental de la EA es la pérdida de memoria episódica, que se manifiesta inicialmente con una mayor dificultad para el registro de nueva información. Posteriormente se afectan aspectos del lenguaje, habilidades visuoespaciales, capacidades constructivas, praxis motoras y funciones ejecutivas. Aunque la EA se presenta típicamente como pérdida de memoria, existen formas de inicio atípico infrecuentes que se presentan con un síndrome frontal, un cuadro de afasia progresiva, apraxia progresiva o un síndrome agnósico visual por atrofia cortical posterior. Con la evolución de la enfermedad hay una pérdida progresiva de autonomía en las actividades habituales de la vida diaria. La mayoría de los enfermos presenta también síntomas psicológicos y conductuales. Pueden presentarse ya en fases leves aunque suelen ser más evidentes en fases moderadas y avanzadas. Estos síntomas son importantes por su frecuencia y por su impacto en la calidad de vida de los pacientes y en la carga de los cuidadores.

¿Qué es?

Consideramos al lenguaje como el resultado de la actividad de una organización neuronal, responsable de la integración y la emisión de mensajes. La desorganización de esta actividad debido a una lesión cerebral focal, constituye lo que conocemos como afasia.

Por tanto, entendemos por afasia la pérdida o alteración del lenguaje que según el tipo de lesión, abarcará algunos o varios componentes del lenguaje.

Causas que la originan

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) ocurren cuando el flujo sanguíneo se altera a nivel cerebral provocando la afasia.

Las causas más comunes son el infarto cerebral o ictus en adultos y traumatismo craneoencefálico en niños mientras que las causas menos comunes son tumores.

Factores de riesgo

• Presión arterial alta.
• Diabetes mellitus.
• Cardiopatías.
• Colesterol alto.
• Mala circulación sanguínea.
• Malos hábitos: fumar, sedentarismo, dieta inadecuada.
• Anticonceptivos.
• Estrés.
• Depresión.

Síntomas

• Dolor de cabeza.
• Problemas para hablar o entender a otra persona.
• Habla sin sentido.
• Dificultad para leer o escribir.
• Dificultad al tragar.
• Debilidad muscular en un lado de la cara.
• Problemas de audición o visión.
• Hormigueo en un lado del cuerpo.
• Pérdida de memoria.
• Perdida de equilibrio o coordinación.

Cuando contactar con un profesional

Los acv deben tratarse de forma inmediata, por tanto es necesario saber los signos que presentan una persona que está padeciendo un acv:

• Mirar la cara: la persona al sonreír, se le desvía un lado de la cara.
• Comprobar el habla: mirara si puede articular palabra, repetir una frase simple o responder con sentido a una pregunta.
• Mirar los brazos: intenta levantar ambos brazos pero uno de ellos no lo ejecuta.
• Equilibrio: puede presentar mareos y pérdida de equilibrio.

Ante estos signos llame de inmediato al 061 o al 112.

Después de la intervención del Neurólogo, empezamos con la rehabilitación del Logopeda. La rehabilitación del lenguaje del afásico debe comenzar lo antes posible para no dar tiempo a que se formen reflejos patológicos que puedan frenar el proceso de rehabilitación.

Factores que influyen en el pronóstico

• Tipo de lesión: tamaño y localización.
• Habilidades previas a la afasia.
• Edad.
• Sexo.
• Cuando comenzar con la terapia.
• Cooperación en el tratamiento del paciente y familiares.
• Motivación.

Objetivos del tratamiento logopédico

• Reintegrar o reeducar las habilidades de habla, comprensión, lectura y escritura.
• Localizar problemas cognitivos asociados que puedan comprometer la terapia logopédica.
• Localizar problemas cognitivos asociados que puedan comprometer la terapia logopédica.
• Ayudar a la familia y a amigos a involucrarse en la comunicación con el paciente.

Equipo multidisciplinar